¿Qué es la documentación no sanitaria?

¿Qué es la documentación no sanitaria?

Identificar cinco requisitos legales de la documentación

El contrato de servicios de salud pública se puede adaptar a una amplia gama de servicios de salud pública y modelos de prestación. Proporciona un marco para responsabilizar a los proveedores de la prestación de estos servicios para lograr mejores resultados sanitarios.

El documento “Integrated sexual health services: a suggested national service specification” (Servicios integrados de salud sexual: una propuesta de especificación de servicio nacional) tiene por objeto ayudar a las autoridades locales a encargar la atención integrada de salud sexual y puede utilizarse junto con el contrato de servicios de salud pública no obligatorio.

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¿Qué significa la documentación en la sanidad?

La documentación suele informar del motivo por el que se ha atendido al paciente, lo que se ha hecho, lo que se ha encontrado y lo que se ha recomendado de forma que se justifique el diagnóstico y los códigos de procedimiento asignados (véase Codificación/facturación para el reembolso). Los planes de salud que revisen las reclamaciones pedirán documentación que justifique los servicios prestados.

¿Qué documentación no debe constar en la historia clínica?

Culpar a otros o dudar de sí mismo, Información legal como los relatos proporcionados a su compañía de responsabilidad profesional o la correspondencia con su abogado defensor, Comentarios poco profesionales o personales sobre el paciente, o. Comentarios despectivos sobre los colegas o su trato con el paciente.

¿Se incluye todo en mi historial médico?

Por defecto, los documentos de Mi Historia Clínica están configurados como de acceso general para los profesionales sanitarios. Esto significa que usted puede ver todos los documentos dentro del registro de un individuo, excepto la información que se ha introducido en la sección de notas sólo para consumidores del registro, y cualquier documento que la persona haya eliminado previamente.

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La documentación es un componente esencial de la comunicación eficaz. Dada la complejidad de la atención sanitaria y la fluidez de los equipos clínicos, los registros sanitarios son una de las fuentes de información más importantes de las que disponen los clínicos. La información no documentada o mal documentada se basa en la memoria y es menos probable que se comunique y retenga. Esto puede conducir a una pérdida de información, que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo y a daños.1,2

La intención de este criterio es garantizar que se documente la información relevante, precisa, completa y actualizada sobre la atención de un paciente, y que los médicos tengan acceso a la información correcta para tomar decisiones clínicas seguras y prestar una atención segura y de alta calidad.

La documentación puede ser en papel, electrónica o una combinación de ambas. También puede adoptar diversas formas, como el plan de cuidados, las notas de entrega, las listas de comprobación, los resultados patológicos, los informes de operaciones y los resúmenes de alta. Para este criterio, las organizaciones deben disponer de sistemas que garanticen que la información esencial sobre la atención de una persona se documenta en el registro sanitario. Para que la documentación apoye la prestación de una atención segura y de alta calidad, debe:3

5 tipos de documentación en la atención a las personas mayores

Resumen: La cita “Si no está escrito, no ha ocurrido” se aplica a las historias clínicas y a la documentación clínica. Puede ampliarse para incluir la claridad, la coherencia y la calidad. Una documentación clínica exhaustiva, coherente y completa es fundamental para que las agencias de asistencia sanitaria a domicilio ofrezcan una atención de calidad al paciente y un reembolso óptimo. La mejora de la calidad de la documentación clínica aumentará significativamente la calidad de la atención y la satisfacción del paciente, al tiempo que reducirá el riesgo de problemas de cumplimiento durante las encuestas. Las agencias de atención sanitaria a domicilio deben implementar programas de mejora de la documentación clínica (CDI) para comprender que la documentación clínica comienza en la derivación y debe gestionarse durante toda la atención al paciente (desde el ingreso hasta el alta).    Las agencias de atención domiciliaria deben identificar las características de la documentación de calidad e implementar un programa de CDI. Mantener una documentación clara, concisa, completa y congruente mejorará significativamente la calidad de la atención y la satisfacción del paciente. También reducirá la posibilidad de que se rechacen reclamaciones y se produzcan deficiencias en las encuestas.

Requisitos médico-legales de la documentación

Si se le pide que verifique o amplíe la información que introdujo en su solicitud del Mercado, recibirá avisos (cartas, correos electrónicos o ambos) en los que se le indicará qué documentos debe presentar. Es posible que también reciba un aviso de su compañía de seguros médicos. Vea qué hacer si no encuentra su aviso.

Si no cumple el plazo, haremos una nueva determinación del seguro y los ahorros a los que tiene derecho. Estos resultados se basarán en la información de nuestras fuentes de datos, no en lo que usted puso en su solicitud.

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