¿Qué es la historia clínica y cuáles son sus partes?

Contenido de la historia clínica

Este artículo trata de la documentación de la historia clínica de un paciente. Para los registros digitales, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de “notas” introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].

¿Cuáles son las cuatro partes principales de una historia clínica?

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y los cuidados de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

¿Cuáles son los 5 componentes de la historia clínica electrónica?

Registros electrónicos de salud: Lo básico

Datos administrativos y de facturación. Datos demográficos del paciente. Notas de progreso. Signos vitales.

¿Cuál es la finalidad de la historia clínica?

El objetivo principal de una historia clínica es proporcionar una descripción completa y precisa del historial médico del paciente. Esto incluye las condiciones médicas, los diagnósticos, la atención y el tratamiento que proporciona, y los resultados de dichos tratamientos.

Tipos de historias clínicas pdf

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención médica de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Algunas de las informaciones que se incluyen en las notas de evolución son:

Historial médico

Nadie puede negar la importancia de llevar un historial médico de un paciente de forma organizada. Tanto si el paciente está ingresado en un hospital para recibir cuidados de larga duración como si es un paciente habitual de una clínica local, es fundamental que los cuidadores dispongan de la información necesaria.

La documentación de las historias clínicas facilita a los profesionales médicos el acceso a la información relevante de los pacientes. Los dos modos en los que se puede mantener esta documentación son offline (es decir, el modo tradicional y físico) u online.

Esencialmente, una historia clínica contiene información relacionada con la salud del paciente. También contiene información médica relevante. Ahora bien, el grado de detalle o amplitud de la información dependerá de la clínica que la recoja, así como del consentimiento del paciente.

Como ya se ha dicho, lo que contiene exactamente una historia clínica suele ser subjetivo y depende de la necesidad y el consentimiento del paciente. Sin embargo, hay ciertos componentes básicos de una historia clínica que pueden considerarse esenciales. A continuación se analizan algunos de ellos.

Tipos de historias clínicas

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención médica de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Algunas de las informaciones que se incluyen en las notas de evolución son:

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